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不到30,没住院史,却被保险公司拒保!6种违规千万别碰!

2019-06-10来源:唐点游戏

 

因为职业的原因,之前对于医保卡乱用的后果印象最深的是买保险很可能被拒保或者出险后被拒赔。比如《东江日报》曾报道过的几则案例:



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1


前不久,蒋先生生了一场重病,想到自己几年前买过重疾险,出院后向保险公司提出理赔申请。

几天后,蒋先生却接到了保险公司的电话,说无法理赔。因为蒋先生患有心肌梗塞,属于带病投保,没有如实告知,属于除外责任,据此,保险公司拒绝理赔

蒋先生一下子就懵了,自己投保时身体很好,压根就没有什么心肌梗塞,怎么会是带病投保呢?保险公司表示查到了蒋先生的就诊记录,曾经在医院住院治疗

蒋先生一下子明白了,原来,蒋先生的妈妈曾经因为心肌梗塞住院,蒋先生当时就用自己的医保卡给母亲使用,谁知道,就因为如此,他被保险公司拒赔了。




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2


无独有偶,陈女士所在的单位每年都组织员工进行免费体检,算是单位的一种福利,去年,陈女士怀孕了,不适合去体检,为了不浪费免费体检机会,陈女士把体检单让给了自己的家

结果,陈女士在投保的时候,被查到体检表上有多项数值不健康,被保险公司拒保了。不仅影响投保,还影响看病。





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3


牛小姐患卵巢良性肿瘤入院进行卵巢切除手术,用的是自己的医保卡。医院却拒绝牛小姐进行医保报销,理由是,术前验血,牛小姐是B型血,而牛小姐的医保记录显示,她曾经在其他医院进行血液化验,化验单显示是A型血。

原来,牛小姐曾经热心的把医保卡借给邻居到医院就医开药,该邻居是A型血。尽管牛小姐进行解释,但医院不予认可,牛小姐无奈只得自费负担了手术费用3万元。


为何会有这种现象呢?

因为保险公司可以调阅投保人的用卡记录和就诊记录。

这种时候,保险公司不可能知道真实情况如何,只能以病历、用药清单和体检结果的记录为准,这样就会被当成有既往病史来处理。

而就在日前,北京市医保中心发布通知称,10名参保人员社保卡被停用3年

北京市医疗保险事务管理中心调查发现,有10名参保人员将社会保障卡借他人使用或使用他人社会保障卡开药,违反了基本医疗保险规定。


根据相关规定,自2017年11月28日起停止这10名参保人员的社会保障卡使用

根据相关政策,对停卡人员医疗费用实施重点监督检查,期限为三年。重点监督检查期间,改变结算方式,该参保人员发生的门(急)诊和住院类医疗费用,由个人持社会保障卡使用就医并全额现金支付,一年一次按规定给予报销医疗费用。

相关区医疗保险经办机构每年4月份,按手工报销方式对实施重点监督检查的参保人员上年度发生的医疗费用审核报销。


当然,这还不是严重的,违规使用社保卡还可能触犯刑法!

根据刑法第280条规定,伪造变造买卖居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件的处三年以下有期徒刑,拘役管制或者剥夺政治权利并处罚金,情节严重的处三年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。

那么,具体哪些行为是违规的呢?

  • 1、用社会保障卡购买生活用品、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养身保健消费等;

  • 2、以药换药(物)、转卖药品、套用和虚开检查治疗项目等骗取医疗保险基金,超范围购药囤积药品等;

  • 3、使用他人社会保障卡在医院就医,把本该自己支付的医疗费用,用他人社会保障卡进行支付;

  • 4、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费发票,作为医保账户报销凭证,视为医保欺诈;

  • 5、在医院使用社会保障卡开超出病情所需药量的药物,再转手倒卖开出的药品,这种手段属于套取社保基金行为,属于非法谋利或不当得利;

  • 6、另外将本人社保卡转借给他人就医也属于违规行为。

此外,需要说明的是:如果您已经把自己的医保卡或体检机会借他人使用过了,要怎么才能得到保险公司的认可呢?


首先,在投保的时候,一定要将情况如实告知,以免被当成带病投保判断,直接影响可能发生的理赔。用药记录无法修改,除非有证据证明当时是别人借用了你的医保卡,比如用药人的病例、用药清单和医保卡刷卡小票。

另外,出于谨慎起见,保险公司还会要求客户要到指定医院进行一次全面详细检查,如果全部合格的话,还是有机会以标准体投保。当然,对于不能确定或无法判断的风险,只能按照高风险来处理,最终结果很可能就是加费承保(增加投保费用)、除外责任或拒保。

而对于已经购买了保险的网友来说,如果此前不知道有这种情况,在投保前曾经将自己的医保卡和体检表借给他人使用,到自己生病理赔时,如果被拒,可以和保险公司进行协商。


比如医保卡有过购买降压药的记录,就可以举证自己没有患“高血压”,提供了近几年的体检报告,显示血压正常,或许能保住了这份保单,但并不是所有的疾病都可以通过这种方式举证的。

如果真想更好的使用医保卡,放大沉睡的资金价值,假若您所处城市已经出台相关政策。

可以用医保卡个人账户余额给自己和家人买份商业健康险增添保障!包含医疗险、重疾险、长期护理保险、意外伤害保险等产品,在风险杠杆的作用,这时的1元钱,很可能在关键时候当10元、100元花。

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